過払い金(医療費高額査定)

退院して約一ヶ月・・・

突然、健康保険組合から

『医療費高額査定のお知らせ』

という手紙が来ました。

内容が良くわかりませんでした。

1月に受けた検査で適正でないと判断した検査があるとのことで、窓口で過払いが生じているとのこと。

で、1月の検査とは・・・

PET-CT

と

MRI

です。

そのうちのPET-CTが問題になったみたいです。

私たちが、病院（医療機関）に行って治療を受けると、その医療費（１日から末日まで）は診療報酬明細書（レセプト）という形で病院から支払基金に請求されます。

支払基金では、この病院から請求されたレセプトが適正であるかどうかを審査したうえで、健康保険組合に診療報酬請求を行います。

健康保険組合は、事業主と従業員から納められた保険料により支払基金に診療報酬を払い込み、支払基金は、毎月一定の期日までに医療機関に診療報酬を支払います。

私の通っている大学病院から診療報酬明細書が審査支払基金(社会保険診療報酬支払基金)に送られて、審査支払基金がPET-CTが不適切な検査(いらない検査だった)だと判断し、料金を支払う必要がないとして、診療報酬請求を健康保険組合に、PET-CTの料金を抜いた金額で請求。そして、健康保険組合はこのPET-CT検査の金額の抜いた金額を支払ったので、私は窓口負担が過払いになってます。ということらしいです。

因みに判断しているのは人間です。

なので、人のさじ加減で払う払わないを決めているということです。

このお知らせを理解するのに2日ぐらいかかりました。

そして、病院に確認したら、私のPET-CT検査は必要な検査だったと病院の事務の人は言ってました。

その人は、高額なPET-CTの検査はかなり頻繁にこういう事例があるそうです。

この場合、病院は私の払った3割負担分しか料金が入らないということになるそうです。病院は大損だそうです。

で、今更ながら思いました。

1月はMRIもやっていて、合計3万円以上窓口負担で払っているので、3万を出た分は給付金として戻ってくるはずなのですが、未だに戻ってきていません(PET-CTは自費扱いになっているということです)。

多分病院は泣き寝入りです。

私も少しだけど、戻ってきません。

でも、何もなくて検査を受けたら、10万円ぐらいかかってしまう検査なので、実費で3万円ぐらいで受けられたので、まぁ良しということにしました。

問題はまたPET-CTを受けたら、今回と同じ通知がくるかどうか・・・

まぁそうだとしても私が払う金額は変わらないので深く考えないようにします。

要するに病院と審査支払基金(社会保険診療報酬支払基金)の争いだということです。

こういうことがあるっていうのはびっくりです。

ネットで調べると、1万円以上の減額が判明した時に通知を送るそうです。

※ここに書かれている検査や投薬、費用その他諸々はあくまで私の場合です。それぞれの考え方や、治療の進め方などいろいろあると思います。それを否定するものではありません。 

このブログを読んで少しでも参考になれば・・と思っています。 

検診は毎年受けましょう。おかしいなぁと思ったらすぐに病院に行くことをおすすめします。